ผู้เขียนเคยอธิบายถึงความหมายปัจจัยทางการค้ากำหนดสุขภาพ (Commercial Determinants of Health: CDoH) และกิจกรรมของภาคธุรกิจที่ส่งผลต่อสุขภาพ ไว้ในบทความเรื่อง “การดำเนินธุรกิจของบริษัทเอกชนมีผลกระทบต่อสุขภาพของประชาชนได้จริงหรือ?” ในบทความนี้ผู้เขียนต้องการให้ผู้อ่านเข้าใจ CDoH ที่ไม่จำกัดอยู่ที่พฤติกรรมของผู้บริโภคหรือผลกระทบของผลิตภัณฑ์แต่ละชนิด แต่ขยายความเข้าใจให้มากขึ้นด้วยการพิจารณาระบบเศรษฐกิจการเมืองที่เอื้อให้กิจกรรมของภาคธุรกิจเกิดขึ้นและส่งอิทธิพลต่อสังคม และมุมมองเชิงระบบ (systems perspective) ซึ่งจะช่วยให้เห็นความเชื่อมโยงระหว่างโครงสร้างทางเศรษฐกิจ อำนาจขององค์กรธุรกิจ กระบวนการกำหนดนโยบาย สภาพแวดล้อมทางการตลาด และผลลัพธ์ด้านสุขภาพ ตลอดจนกลไกที่ทำให้ปัญหาสุขภาพยังคงดำรงอยู่ แม้จะมีมาตรการแก้ไขแล้วก็ตาม นอกจากนี้ บทความนี้หยิบยกประเทศจีนเป็นกรณีศึกษา เนื่องจากเป็นระบบทุนนิยมที่รัฐมีบทบาทนำในการกำกับตลาดและภาคธุรกิจ จึงช่วยให้เห็นบทบาทและข้อจำกัดของรัฐในการจัดการอิทธิพลทางการค้าที่ส่งผลต่อสุขภาพประชาชน
ก่อนอื่นเรามาพิจารณารากฐานของระบบเศรษฐกิจการเมืองของ CDoH กันก่อนค่ะ
การวิเคราะห์เส้นทางอิทธิพลของปัจจัยกำหนดสุขภาพเชิงพาณิชย์ (CDoH) อาจพิจารณาจากระบบเศรษฐกิจการเมืองที่กำหนดความสัมพันธ์ระหว่างรัฐ ตลาด* และภาคธุรกิจ โดยเฉพาะการขยายตัวของโลกาภิวัตน์ การเปิดเสรีทางการค้าและการลงทุน และการเติบโตของบริษัทข้ามชาติภายใต้อิทธิพลของแนวคิดเสรีนิยมใหม่ (neoliberalism) ซึ่งให้ความสำคัญกับกลไกตลาด การแข่งขัน และการขยายบทบาทของภาคเอกชน ภายใต้แนวคิดดังกล่าวเป็นการลดข้อจำกัดทางเศรษฐกิจและการส่งเสริมการแข่งขันที่เอื้อต่อการเติบโตทางธุรกิจ แต่ในขณะเดียวกันก็อาจทำให้การคุ้มครองสุขภาพต้องแข่งขันกับเป้าหมายด้านการลงทุน การค้า และการเติบโตทางเศรษฐกิจ เมื่อรัฐให้ความสำคัญกับการทำให้ตลาดดำเนินงานได้อย่างคล่องตัวมากกว่าการกำกับองค์กรธุรกิจและควบคุมผลกระทบทางสังคม องค์กรธุรกิจอาจมีพื้นที่ในการขยายตลาดและมีอิทธิพลต่อกระบวนการกำหนดนโยบายมากขึ้น1
นอกจากนี้ แนวคิดเสรีนิยมใหม่ยังสัมพันธ์กับการให้ความสำคัญกับความรับผิดชอบส่วนบุคคล ซึ่งอาจทำให้ปัญหาสุขภาพอธิบายผ่านการตัดสินใจของผู้บริโภคมากกว่าการพิจารณาโครงสร้างตลาด การโฆษณา การกำหนดราคา และอำนาจของบริษัทที่กำหนดทางเลือกในชีวิตประจำวันของผู้คน อย่างไรก็ตาม แนวคิดเสรีนิยมใหม่ไม่ใช่ต้นกำเนิดเพียงประการเดียวของ CDoH นะคะ แต่เป็นกรอบเศรษฐกิจการเมืองที่ช่วยอธิบายว่า เหตุใดอำนาจเชิงพาณิชย์จึงสามารถขยายตัวและฝังแน่นอยู่ในระบบเศรษฐกิจและสถาบันทางสังคมได้ค่ะ
ทีนี้เรามาทำความเข้าใจเส้นทางอิทธิพลของ CDoH ผ่านการใช้เลนส์ของมุมมองเชิงระบบกันค่ะ
มุมมองเชิงระบบ (systems perspective) ช่วยให้เราเห็นว่า อิทธิพลของภาคธุรกิจไม่ได้เกิดจากกลยุทธ์ใดกลยุทธ์หนึ่ง แต่เป็นผลจากปฏิสัมพันธ์ระหว่างโครงสร้างเศรษฐกิจและการเมือง กลยุทธ์ทางการค้า ความสัมพันธ์ระหว่างองค์กร และกลไกกำกับดูแล ในระดับต้นทาง (distal influences) โครงสร้างอำนาจทางเศรษฐกิจ กติกาทางการค้า ความสัมพันธ์ระหว่างรัฐกับธุรกิจ และกระบวนการกำหนดนโยบาย ล้วนมีอิทธิพลต่อขอบเขตการดำเนินงานของบริษัท ปัจจัยเหล่านี้อาจกำหนดว่าธุรกิจสามารถขยายตลาด ใช้การโฆษณา หรือมีส่วนร่วมในการกำหนดนโยบายได้มากน้อยเพียงใด ในระดับใกล้ตัว (proximal influences) กลยุทธ์ทางการตลาด ราคา การออกแบบผลิตภัณฑ์ การกระจายสินค้า และการสื่อสารผ่านแพลตฟอร์มดิจิทัล ส่งผลต่อการพบเห็นสินค้า ความต้องการบริโภค และพฤติกรรมการซื้อของประชาชน โดยปัจจัยทั้งสองระดับเชื่อมโยงกัน ซึ่งก็คือ โครงสร้างและนโยบายกำหนดสภาพแวดล้อมทางการตลาด ในขณะที่ผลลัพธ์จากตลาดและการบริโภคก็อาจย้อนกลับไปเสริมสร้างทรัพยากรและอำนาจของบริษัทได้เช่นเดียวกัน1 (รูปที่ 1)
รูปที่ 1 มุมมองเชิงระบบต่ออิทธิพลของภาคธุรกิจ
ผู้เขียนขอหยิบยกตัวอย่างให้เห็นภาพชัดเจนขึ้น เช่น บริษัทสุราและอาหารลงทุนด้านการตลาดเพื่อเพิ่มยอดขาย เมื่อรายได้เพิ่มขึ้น บริษัทฯ อาจมีทรัพยากรมากขึ้นสำหรับขยายตลาดและทำการตลาดต่อเนื่อง หากกฎระเบียบไม่เข้มงวดเพียงพอ กิจกรรมการตลาดก็อาจกระตุ้นความต้องการบริโภคของประชาชนต่อไป วงจรเสริมแรงนี้ทำให้ความเสี่ยงด้านสุขภาพยังคงดำรงอยู่ แม้จะมีการรณรงค์ให้ประชาชนปรับเปลี่ยนพฤติกรรมแล้วก็ตาม
ดังนั้น การวิเคราะห์เชิงระบบจึงต้องพิจารณาทั้งเส้นทางจากโครงสร้างไปสู่พฤติกรรม และวงจรป้อนกลับหรือวงจรย้อนกลับที่ทำให้โครงสร้างเดิมยังคงดำรงอยู่ ไม่ใช่เพียงระบุความสัมพันธ์ระหว่างตลาดกับผลลัพธ์ด้านสุขภาพเท่านั้น
แล้วเราจะจัดการอิทธิพลของภาคธุรกิจได้อย่างไร? ผู้เขียนขอหยิบยกตัวอย่างบทบาทของรัฐในระบบทุนนิยมของประเทศจีนค่ะ
ประเทศจีนเป็นกรณีศึกษาที่ช่วยขยายการวิเคราะห์ไปสู่บทบาทของรัฐในการกำกับอิทธิพลทางการค้าขององค์กรธุรกิจ โดยมีลักษณะของทุนนิยมที่รัฐเป็นศูนย์กลาง (state-centric capitalism) ซึ่งรัฐมีบทบาทสำคัญในการกำหนดทิศทางเศรษฐกิจ กำกับกิจการเอกชน และใช้เครื่องมือทางกฎหมายและนโยบายเพื่อสนับสนุนเป้าหมายระดับประเทศ1
จากมุมมองเชิงระบบ การที่รัฐมีบทบาทสูงอาจเอื้อต่อการประสานงานระหว่างหน่วยงาน การกำหนดมาตรฐาน และการใช้มาตรการกำกับตลาดในระดับประเทศ ตัวอย่างหนึ่งคือ การจัดตั้ง State Administration for Market Regulation (SAMR) ในปี 2018 ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการปรับโครงสร้างการกำกับดูแลตลาด**ของจีน โดยแต่เดิมการกำกับดูแลตลาดกระจายอยู่ในหลายหน่วยงาน ภายใต้ SAMR ได้มีการรวมหลายหน่วยงานให้เป็นหน่วยงานหลักแห่งเดียว เพื่อทำให้การกำกับดูแลและการบังคับใช้กฎหมายมีความเป็นเอกภาพมากขึ้น งานวิจัยของ Chen และคณะ (2026) ศึกษาผลของการปฏิรูปนี้ต่อสถานการณ์ที่ธุรกิจใช้อิทธิพลต่อหน่วยงานกำกับดูแลจนการทำงานของรัฐอาจเอื้อประโยชน์ต่อธุรกิจมากกว่าประโยชน์สาธารณะ พบว่า หลังการรวมอำนาจการกำกับดูแล ค่าใช้จ่ายของบริษัทที่เกี่ยวข้องกับการแสวงหาอิทธิพลเหนือหน่วยงานกำกับดูแลลดลง การรวมอำนาจอาจทำให้การประสานผลประโยชน์ระหว่างธุรกิจกับเจ้าหน้าที่ทำได้ยากขึ้น เนื่องจากมีระบบความรับผิดรับชอบทางการปกครองและข้อจำกัดในการใช้อำนาจที่เข้มแข็งขึ้น2
อย่างไรก็ตาม การปรับโครงสร้างสถาบันเพียงอย่างเดียวไม่ได้รับประกันว่า กฎระเบียบจะบังคับใช้อย่างมีประสิทธิภาพ หรือว่าการคุ้มครองสุขภาพจะมีความสำคัญเหนือเป้าหมายทางเศรษฐกิจเสมอไป3, 4 งานศึกษาของ Chu (2020) เกี่ยวกับการกำกับดูแลความปลอดภัยอาหารในประเทศจีน ระบุว่า รัฐใช้มาตรการบังคับใช้กฎระเบียบแตกต่างกันระหว่างอาหารที่ผลิตเพื่อส่งออกกับอาหารที่จำหน่ายภายในประเทศ โดยอาหารส่งออกอยู่ภายใต้การควบคุมที่เข้มงวดกว่าอาหารจำหน่ายในประเทศ เนื่องจากต้องเป็นไปตามมาตรฐานและข้อกำหนดของตลาดต่างประเทศ ในขณะที่การกำกับดูแลอาหารภายในประเทศมีแนวโน้มใช้มาตรการแก้ไขปัญหาเมื่อเกิดการละเมิดและอาศัยการเจรจาหรือการโน้มน้าวให้ผู้ประกอบการปรับปรุงการดำเนินงานมากกว่าการใช้มาตรการลงโทษหรือยับยั้งการกระทำผิดอย่างเข้มงวด ความแตกต่างนี้ทำให้เห็นว่า แรงกดดันจากตลาดส่งออกอาจเป็นแรงจูงใจให้รัฐบังคับใช้มาตรฐานอย่างจริงจัง แต่การกำกับดูแลภายในประเทศยังมีข้อจำกัดด้านทรัพยากรและขีดความสามารถของหน่วยงาน รวมถึงความสัมพันธ์ระหว่างภาครัฐกับภาคธุรกิจที่อาจส่งผลต่อความเข้มงวดในการบังคับใช้กฎหมาย5
หากเราใช้ในมุมมองเชิงระบบจึงไม่ควรพิจารณาเพียงแค่ว่า ใครมีอำนาจกำกับดูแล แต่ต้องมองว่า อำนาจนั้นได้นำใช้จริงอย่างไร มีแรงจูงใจอะไรอยู่เบื้องหลัง และกลไกใดทำให้การคุ้มครองสุขภาพเกิดขึ้นได้อย่างต่อเนื่อง ซึ่งก็คือ รัฐต้องมีขีดความสามารถในการบังคับใช้กฎหมาย ความเป็นอิสระจากอิทธิพลของผลประโยชน์ทางธุรกิจ และระบบความรับผิดรับชอบที่มุ่งผลลัพธ์ด้านสุขภาพ กรณีศึกษาของประเทศจีนจึงแสดงให้เห็นทั้งโอกาสและข้อจำกัดของรัฐที่มีบทบาทนำองค์กรธุรกิจ ในด้านหนึ่งรัฐอาจมีอำนาจในการกำหนดทิศทางตลาดและจำกัดกิจกรรมทางธุรกิจที่ขัดกับเป้าหมายสาธารณะได้ แต่ในอีกด้านหนึ่งรัฐอาจให้ความสำคัญกับการเติบโตทางเศรษฐกิจ รายได้จากอุตสาหกรรม หรือเป้าหมายเชิงยุทธศาสตร์ ซึ่งอาจขัดแย้งกับการควบคุมผลิตภัณฑ์หรือกิจกรรมที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพได้เช่นกัน
บทเรียนจากจีนจึงไม่ใช่การเสนอให้ประเทศไทยหรือประเทศอื่นๆ นำระบบการเมืองของจีนมาใช้ แต่เป็นการชี้ให้เห็นว่า รูปแบบความสัมพันธ์ระหว่างรัฐกับตลาดมีอิทธิพลต่อความสามารถในการจัดการ CDoH และประเด็นที่สำคัญ คือ รัฐมีความสามารถในการกำกับธุรกิจเพื่อประโยชน์สาธารณะเพียงใด รัฐมีการบังคับใช้กฎหมายอย่างจริงจังหรือไม่ และรัฐมีกลไกการตรวจสอบความโปร่งใสและความรับผิดรับชอบในการป้องกันไม่ให้ผลประโยชน์ทางการค้าอยู่เหนือสุขภาพประชาชนหรือไม่
หากคุณผู้อ่าน อ่านมาจนถึงตรงนี้แล้ว อาจเกิดคำถามว่า แล้วตกลงเราจะจัดการอิทธิพลของภาคธุรกิจอย่างไรดี? คำตอบของผู้เขียน (มาจากการอ่านหนังสือนะคะ) คือ การเปลี่ยนแปลงระบบ ค่ะ
การเปลี่ยนแปลงระบบในบทความนี้ หมายถึง การแทรกแซงองค์ประกอบและความสัมพันธ์ภายในระบบที่ก่อให้เกิดหรือเอื้อให้อิทธิพลทางการค้าส่งผลต่อสุขภาพ ไม่ใช่เพียงการดำเนินมาตรการหลายระดับแยกขาดจากกัน ดังนั้น การจัดการ CDoH จำเป็นต้องดำเนินการหลายระดับควบคู่กันไป โดย (1) distal influences (1.1) ในระดับโครงสร้าง รัฐควรพิจารณาว่านโยบายเศรษฐกิจและกติกาตลาดเอื้อต่อการขยายอำนาจทางการค้าโดยปราศจากความรับผิดชอบต่อสุขภาพหรือไม่ (1.2) ในระดับสถาบัน ควรพัฒนากฎหมายและกลไกบังคับใช้ เปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับการล็อบบี้และผลประโยชน์ทับซ้อน และกำหนดหลักเกณฑ์ความร่วมมือระหว่างรัฐกับเอกชนอย่างโปร่งใส (2) proximal influences (2.1) ในระดับตลาด ควรใช้มาตรการที่สอดคล้องกับหลักฐานทางวิชาการที่มีอยู่ เช่น การจำกัดการตลาดที่มุ่งเป้าไปยังเด็ก การควบคุมการเข้าถึงผลิตภัณฑ์ที่เป็นอันตราย และมาตรการทางภาษี ในขณะเดียวกัน (2.2) ภาคประชาสังคม นักวิชาการ สื่อ และประชาชน ควรมีส่วนร่วมในการติดตามตรวจสอบนโยบายและกิจกรรมขององค์กรธุรกิจ และการประเมินผลต้องไม่จำกัดอยู่ที่ความรู้หรือพฤติกรรมของผู้บริโภค แต่ควรครอบคลุมการเปลี่ยนแปลงกลยุทธ์ทางธุรกิจ อิทธิพลต่อกระบวนการนโยบาย ความเข้มแข็งของการกำกับดูแล การสัมผัสปัจจัยเสี่ยง และความเหลื่อมล้ำด้านสุขภาพ เพื่อทำให้ทราบว่า มาตรการสามารถเปลี่ยนแปลงระบบได้จริงหรือเพียงลดผลกระทบในระยะสั้นเท่านั้น (รูปที่ 2)
รูปที่ 2 การเปลี่ยนแปลระบบเพื่อจัดการ CDoH
ดังนั้น มุมมองเชิงระบบทำให้เราเห็นว่า เส้นทางอิทธิพลของ CDoH เชื่อมโยงกับโครงสร้างเศรษฐกิจการเมือง อุดมการณ์ทางเศรษฐกิจ อำนาจขององค์กรธุรกิจ และความสามารถของรัฐในการกำกับดูแล ในขณะที่แนวคิดเสรีนิยมใหม่ช่วยอธิบายเงื่อนไขที่อาจเอื้อต่อการขยายอำนาจของตลาด และกรณีศึกษาของประเทศจีนชี้ให้เห็นว่า รูปแบบความสัมพันธ์ระหว่างรัฐกับธุรกิจสามารถสร้างแนวทางกำกับดูแลที่แตกต่างกันได้ หัวใจของการจัดการ CDoH จึงไม่ใช่การเลือกระหว่างตลาดกับรัฐ แต่เป็นการสร้างระบบที่ภาคธุรกิจสามารถดำเนินกิจกรรมทางเศรษฐกิจโดยไม่บั่นทอนสุขภาพประชาชน รวมทั้งทำให้การกำหนดนโยบายมีความโปร่งใส ตรวจสอบได้ และยึดประโยชน์สาธารณะเป็นสำคัญ
* ตลาด หมายถึง ระบบกิจกรรมทางเศรษฐกิจและความสัมพันธ์ระหว่างผู้ประกอบธุรกิจ ผู้บริโภค และผู้มีส่วนเกี่ยวข้อง ซึ่งอยู่ภายใต้กฎเกณฑ์และการกำกับดูแลของรัฐ ตลาดไม่ได้หมายถึงสถานที่ซื้อขายสินค้าเพียงอย่างเดียว
** การกำกับดูแลตลาด หมายถึง การกำกับดูแลกิจกรรมทางธุรกิจในด้านการแข่งขันทางธุรกิจ (เช่น การป้องกันการผูกขาดและพฤติกรรมที่จำกัดการแข่งขัน) มาตรฐานและความปลอดภัยของสินค้า (เช่น การตรวจสอบคุณภาพสินค้าและความปลอดภัยของอาหาร) การดำเนินธุรกิจและการคุ้มครองผู้บริโภค (เช่น การควบคุมการโฆษณาที่ผิดกฎหมายและการคุ้มครองสิทธิผู้บริโภค) และการปฏิบัติตามกฎระเบียบ (เช่น การตรวจสอบและบังคับใช้กฎหมายกับผู้ประกอบธุรกิจ)
เอกสารอ้างอิง
